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“受心理问题与精神疾病困扰的人群”与“青少年”的双重身份,让这项工作变得更加专业和棘手

对于所有的父母,光是想想孩子自杀的可能,就是最恐怖的人间噩梦。 近日,上海市长宁区一份针对中小学生的心理健康问卷中,因大量涉及自杀字眼,引起了家长们的激烈不满与争议,青少年心理健康与抑郁症筛查,再次被推到了风口浪尖。

事件的政策依据源于国家卫健委、教育部两个部委的文件。

2020年9月,国家卫生健康委办公厅发布《探索抑郁症防治特色服务工作方案》,提出各个高中及高等院校将抑郁症筛查纳入学生健康体检内容。2021年7月,教育部办公厅下发《关于加强学生心理健康管理工作的通知》,提出每年面向小学高年级、初中、高中开展一次心理健康测评。

原本,这项国家级行动,是因为注意到抑郁症发病率的逐年上升与低龄化,希望及早介入青少年心理健康并提供干预帮助,但在落地执行过程中,变成了一项自上而下的政策指标答卷。

“受心理问题与精神疾病困扰的人群”与“青少年”的双重身份,让这项工作变得更加专业和棘手。筛查诊断、陪伴治疗、认知技术、专业伦理界限,环环相扣,一步走错,就可能“好心办坏事”。

“受心理问题与精神疾病困扰的人群”与“青少年”的双重身份,让这项工作变得更加专业和棘手(图1)

我们试图在这篇文章中回答一个问题,当处在灰色中的孩子尝试张开双臂,社会能将他们一一接住吗?

走偏的筛查

11月16日,家长的躁动,开始在上海长宁的几个中小学家长群里迅速蔓延。

很快,一个浦东家长的群里,已经有人讨论:

「江苏路第五小学家长群昨晚炸开锅了,孩子上周集体被做了个“调查问卷”。一些问题关于自杀步骤的具体描述,轻率地向未成年人敞开,未经家长同意,细思极恐。」

根据网传“调查问卷”题目截图,满屏的题目不乏:最近一周,你已着手写自杀遗言了吗?你希望外力结束自己生命的程度如何?

共120余道题,其中40多道题与自杀有关,回答问卷的是长宁区的部分中小学生。

11月17日,一份以家委会名义提出的《关于⻓宁区中⼩学⼼理健康调研的建议》写给了“长宁区教育局领导”。家长们指责,问卷通篇充满负面消极的语气,竟出现“我恨我⾃⼰”“没有⼈真正爱我”等题目;而且,40道问题围绕⾃杀念头的题目,直接翻译引用自国际通用的《Beck⾃杀意念量表》。

“这份问卷,甚至不像咨询过专业的儿童青少年精神专家和临床医生。”上海市精神卫生中心儿童青少年精神科主任杜亚松告诉八点健闻,《Beck⾃杀意念量表》针对的是有过自杀念头、或者自杀行为的人,需要在有医师指导下,严格的指导语之下进行使用的,如今却出现在四五年级的普通学生身上,非常不专业和草率。 复旦大学附属中山医院心理医学科医生刘文娟同样告诉八点健闻:“我看到问卷中包含儿童抑郁问卷CDI、Beck自杀意念量表等,⻓宁区这次用的,像是多个量表杂糅而成的。”

另有上海市知情人士透露,有关临床专家知晓此事后,迅速向长宁区教育局建议暂停量表测试,也曾有在长宁区高中任教的心理老师,在看到问卷后感到不妥,拒绝将问卷下发给学生进行测试。

11月19日,长宁区教育局通报情况称:已要求停止该调查问卷工作。经初步核查,区未成年人心理健康辅导中心和我局相关科室对问卷内容审核把关不严,将进一步调查处理。 为何长宁区会在小学、中学开展涉及自杀与抑郁症的心理健康调查?顺着脉络回溯,这是一场因对政策文件解读有误引起的、自上而下的“乌龙”事件。 10月15日,教育部官网上公开发布了一份《关于政协第十三届全国委员会第四次会议第3839号(教育类344号)提案答复的函》(下称《答复函》)。 《答复函》发布后,被多家媒体解读为:“教育部称,将抑郁症筛查纳入学生健康体检内容”,由此引发了“抑郁症筛查”的舆论热议。 八点健闻梳理发现,《答复函》的确引用了2020年9月国家卫生健康委办公厅发布的《探索抑郁症防治特色服务工作方案》(下称《方案》)。但《方案》原文称:各个高中及高等院校将抑郁症筛查纳入学生健康体检内容,建立学生心理健康档案,评估学生心理健康状况,对测评结果异常的学生给予重点关注。 此处可明显看出,接受抑郁症筛查的主体为“各高中及高等院校”,这也成为各类院校开展行动的政策依据。 而在《答复函》的引用中却是:各高中及高等院校均设置心理辅导(咨询)室和心理健康教育课程,配备心理健康教育教师。将抑郁症筛查纳入学生健康体检内容,建立学生心理健康档案,评估学生心理健康状况,对测评结果异常的学生给予重点关注。 一个句号分隔后,极易使人误解为:将抑郁症筛查纳入学生健康体检内容,接受筛查的主体扩大为所有在校生。 这个“乌龙”的理解错误,让长宁区撞到了枪口上,发酵成为一场令家长和社会惶恐忧心的筛查事故。

给8000万学生做抑郁症筛查我们准备好了吗?

两份文件提到两项任务:一是将各个高中及高等院校将抑郁症筛查纳入学生健康体检内容;一是每年面向小学高年级、初中、高中开展一次心理健康测评。

根据2020年全国教育事业发展统计报告,中国的小学在校生1.07亿,初中在校生4914万,高中在校人数4163万,高校在校人数4183万。

考虑到低年级的小学生不纳入,这场行动至少覆盖了一亿多孩子,对专业要求更高的抑郁症筛查的覆盖人群也超过了8000万,规模与广度在全球范围内史无前例。 但问题是,面对不同年龄阶段,不同经济地域的差距,筛查行动能否按照统一标准开展?相应的专业基础和配套设施,我们准备好了吗?

从国家层面看来,中国青少年的焦虑、抑郁等精神障碍发病率逐渐走高。根据2020年中国科学院心理研究所发布的《中国国民心理健康发展报告》显示,有26.4%的中小学生有抑郁的状况。

就此次长宁区问卷,杜亚松指出,很多问“最近一周内/一个月内怎么样”的问题,回答者往往会根据当下的心情而做出回应,这是对条目的理解指导与不到位而导致的错误使用。

“我们不能用这样的一个短时间、阶段性、临时的情绪状态去问这些孩子们,你今天有没有自杀的念头。”杜亚松说。

想了解孩子的心理状况,远不只是一张量表能够完成的。情绪时刻都在变化,尤其是孩子的敏感神经不易察觉,需要特殊的问话方式、恰到好处的干预。

“学校和教育部门首先要自问的是,无论做心理健康测评、抑郁症筛查到底对谁重要。”杜亚松屡次提及开展心理健康测评的重要性,这在全球很多国家早有先例,但明确“以什么为目的”很重要,“如果抱着寻找孩子的负面情绪去做心理问卷测评,出发点就错了。”

针对高中和高校开展的抑郁症筛查,是学界正在争论和探讨的一个重点话题。

“抑郁症是诊断出来的,不是筛查出来的,任何问卷、量表都只能作为参考”。杜亚松强调,抑郁症作为一种自限性疾病,诊断本身也涉及相当的技术难度。 仅是筛查所使用的量表,也涉及众多复杂的技术性难题,“长宁事件”的炸锅,便源于量表设计未得到充分的考量与论证。针对青少年做如此规模的抑郁症筛查,其中所涉及的伦理问题也值得重视。

“有没有资格去查抑郁症?应不应该以一个疾病命名一项筛查?这会不会成为一种歧视和针对?”采访中,多位精神卫生专家向八点健闻表达了担忧。

我国《精神卫生法》中明确:任何精神类疾病需患者本人知情同意,才可被告知他人。

显然,在课堂上实名进行抑郁症量表测试实有不妥。 这种普遍担忧的背后,是社会对抑郁症认知匮乏的现状:人们难以平常心看待抑郁症,甚至“讳疾忌医”。相关专家一再强调,如果进行心理健康筛查,隐私保护是重中之重,抑郁症患者本就是极易被污名化的群体,病耻感普遍存在,叠加青少年这一特殊的群体身份则更加敏感,很容易给青少年抑郁症患者带来二次伤害。 副作用抢在治疗服务之前到来,这并非危言耸听,而是“简单粗暴”的大规模筛查极有可能发生的情景。

“一刀切”之后的本末倒置

孩子就像是矿井中的金丝雀,他们往往比成年人更早、更剧烈地感知到外界环境的变化,被排斥和孤立更增加了康复的难度。

即使是最亲近的朋友和家人,也很难完全理解抑郁症患者的真实处境,常常认为抑郁是“矫情”,而深处校园之中的青少年常常被认为是“不想学习”“闹情绪”。

值得注意的是,前述《方案》指出:“各个高中及高等院校将抑郁症筛查纳入学生健康体检内容,建立学生心理健康档案,评估学生心理健康状况,对测评结果异常的学生给予重点关注。”

没有人知道“重点关注”是什么,也没有人指导学校该如何处理筛查结果。

一年前《方案》出台之际,“渡过”平台创始人张进撰文指出,“重点关注”可能是隐私保护、接纳、关爱、抚慰、辅导、治疗等措施。但,会不会有部分学校,给“测评结果异常”的学生贴上无形的标签,在集体活动、考试资格、成绩统计等方面将他们打入另册;甚至,会不会出现把部分“重点关注”对象劝退、排除在校园外的极端情况?

张进担心,“抑郁症量表筛查后,部分人被贴上’抑郁症’标签,会自我暗示,疑神疑鬼,紧张惊惧;或事实上被排斥、被孤立,这对其精神健康是更为不利的。”

的确,即使被诊断为抑郁症,青少年也很少愿意与身边的人提及。

“渡过”青春号的主创之一子烨今年18岁,她告诉八点健闻,自己在初一时感到有抑郁情绪,初三时确诊为中度抑郁,升上高一后开始休学。在子烨的初中班上,就有6个同学相继被诊断为抑郁症,但大家都互不谈论,其他同学也很少知道,“不是因为病耻感,而是觉得没有必要告知,给相处带来麻烦和负担。”

“如果有一份抑郁症筛查问卷,我不愿意实名填写、如实回答。”子烨的担心很具体,一份实名制的、名为“抑郁症筛查”的问卷,是否会影响到今后就业,用人单位和社会上机构,会不会把档案的结果,作为固定的标准或者刻板印象?

全国政协委员、青海民族大学师范学院副教授李莉娟近两年连续提出青少年抑郁症防治的相关提案。她在接受人民政协网记者采访时指出,已有开展了学生心理健康状况评估的院校表现出“畏惧心理”:因为害怕学生自杀,把孩子转入精神科治疗,但在治疗成功之后,孩子回归社会和学校的路是非常困难。

李莉娟还担忧,相关政策出台后,难免会有个别院校在落实上流于形式。“我走过不少学校,很多已经设立了心理咨询室,甚至建设了漂亮的心理咨询中心。但其中也不乏有形式没内容的设置,这是非常要命的。”

正如一些心焦的家长指出的,上海是全国教育资源最好的城市之一,而此次争议的学校又属于上海最好的小学之列,却在第一步的筛查中暴露出此般问题,让人如何对那些广袤的尚不发达地区抱有信心?

北京大学第六医院原副院长、主任医师姚贵忠对八点健闻指出,筛查首先应该遵从无害化的原则,并且要保护筛查结果“有问题”的孩子的隐私,然后提供进一步服务。他强调,“即使孩子患有严重的抑郁症,也有接受教育的权利。而现在学校的管理参差不齐,一些老师对心理问题本身就存在偏见、排斥。所以可能会有学校只考虑如何维持学校的秩序,而不是怎么去帮助这些孩子。”

多位受访专家表示,抑郁症筛查本身不是目的,更重要的是发现有需要的孩子,为他们提供帮助。因此,抑郁症筛查也不该成为学校急于完成的一份答卷,其核心目的,让找出有抑郁倾向的孩子,及时评估未来出现抑郁的风险水平,让有需要的孩子得到“隐私保护、接纳、关爱、抚慰、辅导、治疗”。

理想的青少年心理健康防控体系应该是什么样?

青少年心理健康防控,并非一个孤立的政策,了解他们的情绪状态只是其中一环。整个体系的搭建,也并非一张量表能够完成,需要许多人长久的努力和持续的资源投入。

应对这一挑战,无疑需要多方参与。但当这项行动涉及不同政府部门和社会主体,如此次“上海长宁中小学的量表事件”所显示的,当抑郁症防治新举措进入校园,教育和医疗等不同部门的协同,从问卷制定这一最初环节就需要落实 。

在创办大儒心理之前,徐凯文曾担任北京大学学生心理健康教育与咨询中心副主任,带领团队研究制定适合大学生群体的心理健康量表。根据他的经验,通过本土化研究,制定符合文化、时代、年龄特征的量表对于提高量表的准确性至关重要。他建议,教育和卫生部门应该协同,邀请国内最好的专家共同制定标准的测评方案和操作手册。

北京回龙观医院北京心理危机研究与干预中心副主任童永胜告诉八点健闻,尽管相对于临床上的互动式访谈,回答量表的问题显得有些“冷冰冰”,但恰当地使用量表可以提高抑郁症防治工作的整体效率, “如果配套资源和措施跟不上,筛查可能仅仅满足了数字的收集,那就不是我们想要做的事情了。”

无论如何,校内量表评测都不应该是青少年抑郁症的唯一预警机制。姚贵忠认为,提高抑郁症就诊率需要唤起全民的意识,尤其是家长的意识,他们是孩子身边最亲近的人,“通过社会的教育宣传,使家长能在早期就发现孩子的抑郁症状,及早带他们去看病,这应该是最广泛的一步。”

刘文娟认为,进行筛查前,有必要先对学生父母做好沟通,并进行必要的心理健康知识培训,尽可能让父母理解和配合,避免对孩子情绪问题的否认,真正担负起孩子身心健康的监护人角色。她曾在临床上遇到过一位家⻓,即使⻅到孩子在胳膊上划了几十道⻬刷刷的伤口,仍避而不⻅、刻意否认。这种漠视,往往也出于认知的缺乏和对心理健康问题的恐惧。

如何让被困住的孩子走出来?杜亚松指出,青少年抑郁症的及早发现还可以鼓励孩子表达自我感受、鼓励孩子互相观察,这两种方式都可以通过学校和心理老师传递给孩子们。

七八年前的一次出诊经历,至今仍被杜亚松常常提及。

一位中学心理老师带着两名初二学生来到他的诊室——一名是情绪低落的孩子,另一名是他的同桌。两人十分要好,中午在食堂吃饭,从来是相互抢对方碗里的肉吃,谁多吃了一块,另一个人要马上抢回来。但近两周,同桌发现,他的朋友突然不和他抢肉吃了,被抢肉也没什么反应。

这个不易被旁人察觉的细微变化,被默契游戏的另一方及时捕捉到。信号由同桌告诉了班主任,班主任再传递给心理老师,心理老师带着两个孩子一起找到杜亚松。

询问之下,原来孩子父母已经闹了两个月的离婚,到了吵财产如何分割、孩子归谁抚养的地步。

“孩子因为家庭生活的变动出现了抑郁情绪,但还没有到抑郁症的地步。”过了两天,杜亚松把学生的家长叫到诊室,家长听完后才知道给孩子带来了这么大的困扰,当场表示“不闹离婚了”,孩子立刻就笑了出来。

故事最终有了令人宽慰的结尾,更重要的是,背后有一条环环相扣的情绪守护链——同桌的细心关怀、班主任的毫不忽视,心理老师的及时介入,最终才把小男生从低落的情绪里救起来。

这是同龄人、老师、家长、医生,共同构建起一套全方位的青少年抑郁症防治体系。

打开“潘多拉的盒子”不仅需要勇气与决心,更需要万无一失的准备,针对青少年的抑郁症筛查,像是将这些被悬挂在半空中的孩子们解放出来,他们开始掉向地面后,我们要轻轻、慢慢又坚定地接住他们。

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